Dziś żaden pojedynczy człowiek nie dysponuje całą wiedzą ani umiejętnościami potrzebnymi do wykonania pracy dla klientów. Dlatego ważniejsze niż kiedykolwiek stało się to, aby pracownicy zabierali głos w sprawach dotyczących firmy i jej otoczenia oraz wspólnie budowali jej wzrost. Niestety, nie będą tego czynić, jeśli sparaliżuje ich strach.
Jako słuchaczka pierwszego roku studiów doktoranckich w trakcie precyzowania zainteresowań badawczych do mojej rozprawy doktorskiej miałam szczęście trafić do dużego zespołu zajmującego się zagadnieniem błędów medycznych w kilku szpitalach. Był to znakomity sposób na zdobycie doświadczenia badawczego oraz na ukształtowanie moich zainteresowań dotyczących tego, jak organizacje mogą się uczyć i odnosić sukcesy w coraz bardziej wymagającym, szybko zmieniającym się otoczeniu. Od dawna interesował mnie temat uczenia się na błędach w dążeniu do doskonałości. Moja rola w zespole polegała na badaniu wpływu pracy zespołowej na liczbę błędów medycznych. W skład zespołu wchodziło liczne grono ekspertów, między innymi lekarze, którzy potrafili ocenić, czy doszło do błędu człowieka, oraz specjalnie wyszkolone pielęgniarki, które przeglądały dokumentację medyczną i przeprowadzały rozmowy z pracownikami oddziałów dwóch szpitali, aby uzyskać informacje o liczbie błędów medycznych w każdym z tych zespołów. Nasi eksperci pozyskiwali więc dane, które miały ostatecznie stanowić zmienne zależne w moim badaniu – współczynniki błędów popełnianych przez poszczególne zespoły.
Przeszkolone pielęgniarki gromadziły dane na temat błędów przez okres sześciu miesięcy. W pierwszym miesiącu zajmowałam się rozprowadzaniem zwalidowanego kwestionariusza o nazwie Ankieta diagnostyczna zespołu wśród wszystkich osób pracujących na oddziałach objętych badaniem – lekarzy, pielęgniarek, pracowników administracyjnych – nieco modyfikując język ankiety, aby mieć pewność, że zawarte w niej stwierdzenia będą zrozumiałe dla poszczególnych pracowników szpitala, oraz dodając kilka nowych stwierdzeń, aby ocenić poglądy uczestników na popełnianie błędów. Spędzałam także czas na oddziale, obserwując każdy z zespołów przy pracy.
Kiedy rozpoczynałam badanie, postawiłam mało zaskakującą hipotezę, że najbardziej efektywne zespoły popełniają najmniej błędów. Oczywiście musiałam poczekać sześć miesięcy na pełne dane dotyczące zmiennej zależnej (liczby błędów). I właśnie wtedy sprawy przybrały nieoczekiwany obrót. Najpierw dobra wiadomość (przynajmniej z perspektywy badawczej). Liczby błędów w poszczególnych zespołach znacząco się różniły; istniała dziesięciokrotna różnica w liczbie błędów ludzkich w przeliczeniu na tysiąc osobodni hospitalizacji (standardowy wskaźnik) między najlepszym a najgorszym oddziałem, co szczerze uważałam za istotną różnicę w jakości pracy. Na przykład na jednym oddziale podanie nieprawidłowej dawki leków zgłaszano co trzy tygodnie, a na innym co drugi dzień. Duże różnice występowały również w danych z kwestionariusza dotyczącego pracy zespołowej. Więzi w niektórych zespołach były znacznie mocniejsze – ich członkowie wskazywali na większy wzajemny szacunek, lepsze współdziałanie, większą pewność co do możliwości uzyskiwania znakomitych rezultatów, większą satysfakcję – niż w innych.
Kiedy wszystkie dane na temat błędów oraz te pochodzące z kwestionariuszy zostały opracowane, początkowo byłam podekscytowana. Przeprowadzając analizę statystyczną, natychmiast zobaczyłam statystycznie istotną korelację między niezależnie gromadzonymi danymi na temat liczby błędów a pomiarem efektywności zespołowej z mojego kwestionariusza. Lecz wtedy przyjrzałam się im bliżej i zauważyłam, że coś się nie zgadza. Kierunek korelacji był dokładnie przeciwny do tego, który przewidywałam. Okazało się, że lepsze zespoły popełniały więcej – a nie mniej – błędów niż te słabsze. Co gorsza, korelacja ta była statystycznie istotna. Przez chwilę zastanawiałam się, jak przekażę promotorowi złe wieści.
To był pewien problem.
Nie, właściwie to była zagadka.
Czy lepsze zespoły rzeczywiście popełniały więcej błędów? Myślałam o potrzebie komunikacji między lekarzami i pielęgniarkami mającej zapewniać bezpieczną, wolną od błędów opiekę medyczną. O konieczności zwracania się o pomoc, sprawdzania wzajemnie swojej pracy, by się upewnić, że w tym złożonym i specyficznym środowisku pacjenci będą objęci najlepszą opieką. Wiedziałam, że doskonała opieka wymagała efektywnej współpracy zespołu medycznego. Nie mogłam zrozumieć, dlaczego dobra praca zespołowa miałaby prowadzić do większej liczby błędów. Zastanawiałam się przez chwilę, czy lepsze zespoły z czasem stają się zbyt pewne siebie i stąd w efekcie bierze się ich niedbałość. To mogłoby wyjaśniać moje wprawiające w konsternację wyniki. Ale dlaczego jeszcze lepsze zespoły miałyby popełniać więcej błędów?
I wtedy przyszła chwila olśnienia. A co, jeśli w lepszych zespołach panował klimat otwartości, który ułatwiał zgłaszanie i omawianie błędów? Nagle przyszło mi do głowy, że dobre zespoły wcale nie popełniają więcej błędów; one zgłaszają ich więcej. Lecz wniosek to jedno, a udowodnienie jego prawdziwości to coś zupełnie innego. Postanowiłam zatrudnić asystenta badawczego, który miał dokładnie przyjrzeć się tym zespołom medycznym, bez żadnych założeń. Nie wiedział, na których oddziałach popełniono więcej błędów, a które wypadły lepiej w kwestionariuszu oceniającym jakość współpracy. Nie znał nawet mojej hipotezy. Posługując się terminologią badawczą, był „ślepy” zarówno na hipotezę, jak i wcześniej zgormadzone dane.
Oto czego się dowiedział. W toku cichej obserwacji oraz wywiadów z pytaniami otwartymi na temat wszystkich aspektów środowiska pracy odkrył, że zespoły te znacznie się różniły pod względem tego, czy ludzie czuli, że mogą rozmawiać o błędach.
